FORMATOS DE ENFERMERÍA

ISAAC DE JESÚS BOCANEGRA DÍAZ 

FORMATOS DE ENFERMERÍA

Los formatos de registros de enfermería constituyen parte de la responsabilidad que desarrolla el profesional de enfermería en sus acciones asistenciales dentro del proceso de cuidar, actuando ante las respuestas de los individuos con necesidades prioritarias, de tal forma que debemos ser conscientes de su importancia.

 El Expediente Clínico es...

El conjunto único de información y Datos Personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. (NOM-004-SSA3-2012)D.O.F.  

Todo Expediente Clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la Institución a la que pertenece; en su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario y, nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.

 

 

Repercuciones Legales...

Toda persona tiene derecho a la protección de la salud, si las personas hacen uso de los servicios de salud tienen el derecho de obtener prestaciones oportunas, profesionales, idóneas y responsables. articulo 4to de la ley general de salud.

IATROGENIA

La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud. Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por acción u omisión de los prestadores de servicios.

MALA PRÁCTICA 

Es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas: 

Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le provoque un daño. 

Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios. 

Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermería para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atención y que son atribuibles a su ámbito disciplinar.

Elaboración de Registros Clínicos de Enfermería...

REGLA No.1 ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE COMUNICACIÓN. 

REGLA No.2 REDACTAR SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA.

REGLA No.3 ESCRIBIR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO, ROJA, VERDE O AZUL Y USAR EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL.

REGLA No.4 USAR ABREVIATURAS AUTORIZADAS Ejemplo: (ACV) Accidente Vascular Cerebral o Angulo Vertical Costal, (HTA) Hipertensión Arterial o Histerectomía Total Abdominal 

REGLA No.5 TRANSCRIBIR DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES.

REGLA No.6 ANOTAR TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS.

REGLA No.7 REALICE OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS • ¡¡¡IMPORTANTE!!! • REGISTRE LOS SIGNOS VITALES COMPLETOS AL INICIO Y TERMINO DE LA JORNADA, DE ACUERDO AL ESTADO DEL PACIENTE Y CUANTAS VECES SEA NECESARIO. UTILICE SU JUICIO PROFESIONAL. 

REGLA No.8 NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA O LAS OBSERVACIONES ANTES DE TIEMPO PORQUE PUEDE OCASIONAR NOTAS INEXACTAS U OMISIONES. 

REGLA No.9 IDENTIFICAR CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD. 

REGLA No.10 REDACTAR LAS NOTAS EN LOS ESPACIOS ADECUADOS • En caso de que la información requerida en un registro no corresponda a un paciente, escriba (NA) “Para no aplica”.

REGLA No.11 NO PAREZCA VACILANTE • Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye un líquido de color rojo vivo de la incisión del paciente o APARENTEMENTE ha dejado de respirar.

REGLA No.12 CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS.